工伤保险待遇申请表（工申1表）_第1页
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文档简介

工申1表参保方式：□用人单位□建设项目工伤保险待遇申领表个人信息姓名工伤发生日期公民身份号码联系电话单位信息用人单位名称用人单位社保登记码用工单位名称用工单位社保登记码待遇类别及支付信息待遇类别□劳动能力鉴定费□一次性伤残补助金□伤残津贴□生活护理费□一次性工伤医疗补助金□一次性工亡补助金□丧葬补助金□供养亲属抚恤金□假牙配置费支付方向□用人单位□用工单位□个人是否申请先行支付□是□否待遇享受人信息待遇享受人姓名公民身份号码与工伤职工关系联系地址邮编开户银行名称账号供养亲属姓名公民身份号码与工伤职工关系联系地址邮编开户银行名称账号申报所提供的材料和填报的内容均真实。如有不实，愿承担相应法律责任。（用人单位盖章）申请人：日期：年月日上海市社会保险事业管理中心制

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