延长申报工伤认定申请表_第1页
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文档简介

延长申报工伤认定申请表职工姓名性别身份证号码 社保卡号工作单位联系电话单位地址联系电话受伤害部位职业、工种 或工作岗位事故时间、地 点及主要原因诊断时间接触职病危害 岗位、时间职业病名称申请延长时限 理由申请延长期限用人单位申请意见：经办人签字：（公章）年月日受伤害职工确认意见：签字（按手印）： 年月日人力资源社会 保障行政部门 审查意见科室负责人签字：年月日分管领导签字：年月日注: 1、用人单位因交通事故、失踪、因公外出期间发生事故伤害及受其他不可抗力因素影 响不能在规定时限内提出申请的，方可提出延长申请；2、此表经人力资源社会保障行政部门批准后，工伤申请时限可适当延长，但延长时间不得超过30日。

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